Лечение и диагностика бронхообструктивного синдрома

Бронхообструктивным синдромом (БОС), или синдромом бронхиальной обструкции, называется патологическое состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости и последующим увеличением сопротивления потока воздуха при вентиляции. БОС не является самостоятельной нозологической единицей, а представляет собой собирательное понятие и может наблюдаться при многих респираторных и, даже, нереспираторных заболеваниях. Возникновение БОС, особенно при условии его несвоевременной или неадекватной терапии, негативно влияет на клиническое течение и прогноз заболеваний, которые привели к его развитию. В связи с этим в практике необходимо уделять особое внимание его своевременной диагностике и лечению.

Клинические проявления БОС:
- одышка с затруднённым выдохом;
- приступы удушья;
- сухой приступообразный или малопродуктивный кашель;
- появление экспираторных шумов в виде свистящего, шумного дыхания при аускультации или слышного на расстоянии, рассеянных сухих хрипов.

  К функциональным механизмам бронхообструкции относятся: бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек и гиперплазия слизистой оболочки, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи. Спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи происходят в результате воздействия таких триггерных факторов, как аллергены, поллютанты, инфекцияи  и пр. на слизистую дыхательных путей.

На практике чаще БОС принято подразделять следующим образом.

По причинам развития :
- инфекционный (ОРВИ, бронхит, бронхиолит, хроническое обструктивное заболевание легких, пневмония,туберкулез и др.);
- аллергический (рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, экзогенный, аллергический альвеолит, бронхолегочный аспергиллез);
- обтурационный (инородные тела дыхательных путей);
- гемодинамический (заболевания сердечно_сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности).

Кроме того, можно выделить группу заболеваний, сопровождающихся

обязательным развитием бронхообструкции, например: острые и хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), бронхиальная астма (БА). эмфизема легких туберкулез легких, саркоидоз легких, пневмокониозы,пневмомикозы, фиброзирующие альвеолиты, паразитарные поражения легких, опухоли легких, заболевания сердечно_сосудистой системы с развитием левожелудочковой недостаточности и пр.)

В связи с вышеизложенным, диагностический алгоритм при БОС предполагает:
- установление наличия бронхиальной обструкции
(сочетание клинических и функциональных нарушений,
характерных для этого синдрома);
- установление этиологии заболевания, вызвавшего развитие БОС;
- проведение в каждом конкретном случае дифференциальной диагностики с другими возможными причинами БОС;
- исключение причин синдрома "шумного дыхания", не связанных с БОС (особенно актуально в педиатрической практике). В практической деятельности врачу чаще приходится иметь дело с БОС инфекционной  и аллергической природы.

 БОС является главным звеном патогенеза ХОЗЛ, определяющим скорость прогрессирования заболевания, стадию процесса, возможность возникновения различных осложнений и, в конечном итоге, прогноз для больного. При этом необратимость бронхообструкции и ее неуклонное прогрессирование, особенно при отсутствии адекватной терапии, являются отличительными признаками ХОЗЛ.

При БА механизмы бронхообструкции прежде всего связаны с аллергическим воспалением и являются его следствием. В результате такого воспаления выделяется значительное количество медиаторов, способствующих формированию отека слизистой оболочки, спазма гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреции, дискринии, повреждения эпителия и пр.

Для БА характерен приступообразный характер бронхообструкции, компенсация которой и является основным показателем контроля над течением этого заболевания.

В связи с наличием различных причин развитияБОС лечение пациентов должно предусматривать:
-дифференцированный подход с учетом всех возможных механизмов патогенеза бронхиальной обструкции;
- первоочередную устранение причины заболевания;
- базисную терапию, направленную на предупреждение обострение забопевания.

 С целью устранения проявлений БОС наибольшее значение в клинике имеют бронхолитические препараты (бронходилятаторы), основными свойствами которых является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать поступление воздуха в легкие.

  Бронходилятаторы целесообразно применять в ингаляционной форме, так как именно такой путь их введения способствует:
- быстрому началу действия препаратов;
- созданию эффективной концентрации действующего вещества в бронхиальном дереве при незначительной концентрации его в системном кровотоке;
- минимизации побочных эффектов;
- удобству коррекции дозы препарата.

Современные бронходилятаторы по механизмам действия подразделяются на:  симпатомиметики или b2-_агонисты,   холинолитики или холиноблокаторы,  комбинированные средства и теофиллины (метилксантины). В свою очередь, все эти препараты разделяются на средства короткого и пролонгированного действия. Ингаляционными b2- агонистами короткого действия являются сальбутамол и фенотерол.  К основным свойствам их относятся: стимуляция b2-адренорецепторов, расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижение гиперреактивности дыхательных путей, улучшение мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости и экссудации плазмы (противоотечное действие), стабилизация мембран тучных клеток и уменьшение выброса медиаторов воспаления. Достоинствами этих препаратов является также быстрый (уже через 3–5 минут), выраженный бронхолитический эффект на протяжении 3–6 часов. Однако при этом препаратам этой группы свойственны и некоторые побочные эффекты,  при частом (более 4 раз в сутки) использовании. К ним относятся:  тремор вследствие прямого действия препарата на b2- адренорецепторы скелетной мускулатуры, тахикардия.  Более редкими и менее выраженными осложнениями терапии b2-агонистами короткого действия являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность, а также  снижение лечебного эффекта при длительном применении лекарственных препаратов.

Основными представителями холинолитиков являются ипратропия бромид.

Для лечения БОС широко используются  ингаляционные глюкокортикоиды(ИГКС). Данная группа лекарственных средств хотя и не обладает прямым бронхорасширяющим действием, но способна значительно усиливать бронходилятацию путем эффективного воздействия на воспалительный процесс в бронхиальном дереве.

Кромоны рекомендуется использовать пациентам с интермиттирующей БА. Они не применяются у больных ХОЗЛ. ИГКС показаны пациентам с персистирующей БА, острым обструктивным бронхитом и ХОЗЛ. В последние годы из ИГКС чаще применяются препараты, содержащие будесонид, флутиказон и мометазон..

В настоящее время общепризнано, что наилучшим способом доставки ИГКС лекарственных средств в дыхательные пути является ингаляционный путь, который обеспечивает:
- более быстрое начало действия препаратов;
-создание эффективной концентрации действующего вещества в бронхиальном дереве при незначительной концентрации его в системном кровотоке;
- минимизацию побочных эффектов;
- удобство коррекции дозы препарата.

Естественно, что диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность, но конечная эффективность терапии зависит от его дозы, системы доставки в дыхательные пути, наличия пропеллента, техники ингаляции, дисциплины пациента . Многолетняя практика показала, что способ доставки аэрозоля влияет на конечный результатлечения ничуть не меньше, чем само лекарственное средство.

В заключение следует остановиться на некоторых особенностях терапии БОС, связанного с наиболее часто приводящими к его развитию заболеваниями.

БОС может нередко возникать при ОРВИ (особенно в детском возрасте) в виде острого обструктивного бронхита и носить при этом персистирующий характер.

Наиболее часто развитие БОС в таких случаях связано с респираторно_синтициальным вирусом (около 50 %), реже вирусом парагриппа, аденовирусов и еще реже с вирусами гриппа. В этих случаях показано использование противовирусных препаратов, при необходимости – антибиотиков. Большое значение играет улучшение дренажной функции бронхов (активная оральная регидратация, отхаркивающие и муколитические препараты, массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).

Теофиллины влечении БОС при ОРВИ используются крайне редко, зато в ряде случаев возникает необходимость в применении ИГКС. Антигистаминные препараты (желательно 2_го поколения) назначаются только в случаях обострения сопутствующих аллергических заболеваний. Среди взрослого населения ХОЗЛ и БА являются одними из наиболее частми причин развития БОС. Схемы базисной терапии ХОЗЛ включают: регулярный прием бронхолитических препаратов (холинолитики короткого и пролонгированного действия, преимущественно тиотропия бромид, b2-агонисты короткого и пролонгированного, действия, метилксантины или их комбинации).  В последние годы в терапии больных ХОЗЛ важное значение приобрели  ИГКС.

По показаниям пациентам с ХОЗЛ также назначаются антибактериальные, отхаркивающие и муколитические препараты. Известно, что при БА в результате аллергического воспаления возникает БОС, обусловленный острым бронхоспазмом, отеком стенки бронха, обтурацией слизью и позже структурными изменениями (ремоделированием) в стенке бронхов. Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются современные ИГК. При легкой БА возможно применение производных кромоглициевой кислоты (кромонов). В качестве бронхолитической терапии при БА, также как и при ХОЗЛ, рекомендуются b2-агонисты короткого и пролонгированного действия, холинолитики короткого и пролонгированного действия, их комбинации, с осторожностью применение теофиллина. Муколитическая и отхаркивающая терапия (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин) проводится в индивидуальных случаях. Таким образом, бронхообструктивный синдром часто сопровождает различные заболевания респираторной системы. Наиболее частыми причинами его развития являются инфекционные и аллергические заболевания.

Все пациенты с бронхобструктивными нарушениями нуждаются в комплексном обследовании для установления причины их развития. Современные подходы к терапии больных с бронхиальной обструкцией должны быть ди фференцированными и включать в себя обязательное использование бронхолитических и, по показаниям, противовоспалительных, антибактериальных, противовирусных, муколитических лекарственных средств.

Задать вопрос аллергологу

Записаться к врачу Вы сможете по тел: (044) 238-20-20 (многоканальный)

ПРАЙС