Острый бактериальный артрит

Этиология и патогенез

Возникновение острого бактериального артрита, называемого также септическим, или гнойным, обусловлено, с одной стороны, проникновением в сустав и размножением в его полости и синовиальной оболочке вирулентного возбудителя, с другой — нарушением общих и местных механизмов противоинфекционной защиты макроорганизма. Микробы проникают в сустав чаще всего гематогенным путем, например, при септицемии, в бактериемическую фазу острых инфекционных заболеваний либо во время эпизодов бактериемии, возникающих при хронических, особенно гнойных, инфекциях, очаги которых могут локализоваться полости рта (дентальная гранулема), носоглотке (тонзиллит, синусит), лег-ких (абсцесс, осумкованный плеврит), желчевыводящих путях (холецистит, холангит), мочевыводящих путях (пиелонефрит, простатит), женской поло-вой сфере (аднексит, пиосальпинкс), костях (остеомиелит) и др. Гематогенное инфицирование сустава может происходить, кроме того, при выполне-нии венозных и артериальных инъекций, продолжительной катетеризации сосудов, процедурах гемо- и перитонеального диализа, оперативных вмеша-тельствах на брюшной полости и мочевых путях, эндоскопических исследова-ниях и т.п. Вместе с тем более чем у половины больных острым бактериаль-ным артритом входные ворота инфекции установить не удается. Проникновению бактерий в сустав из кровеносного русла способствуют: богатая васкуляризация синовиальной оболочки, наличие в ней множества сосудистых анастомозов и перфорированность базальной мембраны, отделяющей эндотелий капилляров от выстилающих полость сустава синовиоцитов Однако острый бактериальный артрит возникает на фоне бактериемии нечасто, поскольку доза микроорганизмов, проникающих при этом в сустав, обчно относительно невелика, и бактерии, как правило, быстро уничтожаются эшелонированной системой противоинфекционной защиты, включающее помимо гуморальных и клеточных иммунных реакций ряд неиммунных механизмов: фагоцитоз, систему комплемента, свертывающую и калликреинкининовую системы, лизоцим и др. Острый бактериальный артрит наблюдается главным образом у индивидов с общим ослаблением по тем или иным причинам защитных сил организма и нарушением местной противоинфекционной резистентности суставных тканей. Чаще всего это недоношенные дети, люди пожилого и старческого возраста, а также больные, ослабленные хроническими заболеваниями, например, сахарным диабетом, алкоголизмом, циррозом печени, почечной недостаточностью, диффузными болезнями соединительной ткани, заболеваниями кроветворных органов, злокачественными новообразованиями и т.п. Кроме того, появлению острого бактериального артрита способствуют гранулоцитопения, врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, длительный прием высоких доз глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов. Весьма подвержены этому заболеванию наркоманы, особенно при внутривенном введении героина.

Острый бактериальный артрит, возникающий на фоне гематогенной диссеминации возбудителя, в подавляющем большинстве случаев носит моноартикулярный характер. Считается, что поражаются в первую очередь суставы, в которых уже произошли изменения травматического, воспалительного или дегенеративно-дистрофического характера. Предрасполагают к возникновению этого заболевания также первичный и вторичный деформирующий остеоартроз, микрокристаллические артриты (подагра, хондрокальциноз), нейротрофическая артропатия Шарко и др. Наиболее неблагоприятный в прогностическом плане острый бактериальный артрит тазобедренного сустава может осложнять течение асептического остеонекроза головки бедра, наблюдающегося при болезни Легга—Кальве—Пертеса, врожденных гемолитических анемиях (серповидноклеточная анемия, талассемия), терапии массивными дозами глюкокортикостероидов и программном гемодиализе у больных хронической почечной недостаточностью. При септических состояниях, а также у больных, страдающих ревматоидным артритом и другими формами хронического полиартрита, иногда возникает острый бактериальный артрит одновременно двух или большего числа суставов.

Обычно острый бактериальный артрит развивается на фоне септического процесса, бактериемической фазы острого инфекционного заболевания или обострения хронической инфекции, то есть сразу же после проникновения возбудителя в сустав, а в ряде случаев даже предшествует появлению характерных клинических признаков первичной инфекции. Однако у некоторых больных артрит возникает после исчезновения клинических проявлений первичной инфекции (в период реконвалесценции или через достаточно продолжительный промежуток времени) под воздействием травмы, переохлаждения или иных внешних провоцирующих факторов. Он может появиться и без явной связи с какой-либо манифестной инфекцией, и даже тщательно собранный анамнез не всегда позволяет установить ее возможные входные ворота. В отдельных случаях артрит выступает в качестве единственного проявления специфической бактериальной, например менингококковой, инфекции без какой-либо другой типичной для нее симптоматики.

Наряду с гематогенным инфицированием возможно возникновение острого бактериального артрита вследствие проникновения патогенных микроорганизмов в полость сустава из инфекционного очага, расположенного в околосуставных мягких тканях (абсцесс, флегмона) или эпифизах образующих сустав костей (остеомиелит). При мочевой и гинекологической, в том числе родовой, инфекции поражаются преимущественно тазобедренные суставы и крестцово-подвздошные сочленения, что связано с лимфогенным распространением возбудителя в условиях общих путей оттока лимфы. К инфицированию полости сустава приводят, кроме того, проникающие его ранения колющими предметами, например гвоздем, иглой, древесной щепкой, колючкой растения или плавником рыбы, причем инородное тело иногда остается в полости сустава. Острый бактериальный артрит в таких случаях обычно развивается через несколько дней. Входное отверстие от колющего предмета, как правило, бывает очень небольшим, нередко быстро, до появления артрита, закрывается и поэтому при обследовании больного остается незамеченным. Причиной острого бактериального артрита могут стать также хирургические вмешательства и инвазивные манипуляции на суставе (пункция, артро-скопия, биопсия) в случае нарушения правил асептики и антисептики. Так, внутрисуставные инъекции приводят к возникновению данного заболевания примерно в 10% случаев. Особенно возрастает опасность его возникновения при введении с лечебной целью глюкокортикостероидов в полость сустава, которые угнетают местные защитные реакции и способны активизировать латентную внутрисуставную инфекцию, а кроме того, иногда вызывают асептический остеонекроз, благоприятствующий развитию бактерий. Причиной острого бактериального артрита могут стать также неосторожные инвазивные манипуляции вблизи сустава, например, при повреждении грудино-ключично-го сустава во время катетеризации подключичной вены. При инокуляции микроорганизмов в суставную полость наряду с вирулентными свойствами важную роль играет доза попавшего в сустав возбудителя.

В принципе любой патогенный микроорганизм, послуживший причиной септицемии или бактериемии, способен вызвать острый бактериальный арт-рит, причем такой микробный агент может иметь самые разнообразные свойства: окрашивание по Граму, наличие капсулы, подвижность, спорообразова-ние, потребность в кислороде и т.п. Иногда к острому бактериальному артриту приводят условно-патогенные и даже малопатогенные бактерии, однако частота выявления разных возбудителей неодинакова. Подавляющее большинство случаев заболевания (до 95%) обусловлено сравнительно узким кругом микро-организмов: стафилококками, стрептококками, гонококками и грамотрица-тельными микроорганизмами из семейства энтеробактерий. Определенное значение имеют также палочка инфлюэнцы, менингококки и синегнойная па лочка. Существенно реже причиной острого бактериального артрита служдт клостридии, бактероиды, стрептобациллы, псевдомонады, аэромонады, листерии и другие бактерии. Изредка суставы поражаются одновременно двумя р^, личными возбудителями, например, клебсиеллой и псевдомонадой.

Практически во всех возрастных группах и при различной локализации суставных поражений преобладающее значение в этиологии заболевания имеет золотистый стафилококк. Однако у детей в возрасте до 2 лет довольно частой причиной оказываются также такие возбудители респираторных инфекций как палочка инфлюэнцы и пневмококк (Streptococcus pneumoniae). У взрослых эти возбудители приводят к артриту крайне редко, главным образом у больных страдающих хроническим алкоголизмом, иммунодефицитом или миеломной болезнью. До половины всех случаев острого бактериального артрита у лиц сексуально активного возраста обусловлено гонококками, причем значительную часть таких больных составляют женщины со стертым течением гонорейной инфекции. В пожилом и старческом возрасте существенную роль в возникновении этого заболевания играют грамотрицательные энтеробактерии, в частности, сальмонелла, протей, ишерихия, клебсиелла и др. Кроме того, частота таких артритов, вызванных этими возбудителями, повышена у больных, ослабленных сопутствующими хроническими заболеваниями, страдающих иммунодефицитом, гемоглобинопатиями, раком толстой кишки, очаговой инфекцией желче- или мочевыводящих путей, а также в случае возникновения заболевания на фоне гинекологической и родовой инфекции, после перитонеального диализа, оперативных вмешательств на органах брюшной полости и мочеполового тракта. Грамотрицательные энтеробактерии, равно как и другие условно-патогенные микроорганизмы, играют немаловажную роль у лиц, страдающих героиновой наркоманией. Условно- и малопатогенные возбудители довольно часто служат причиной острого бактериального артрита, вызванного прямой инокуляцией возбудителя в сустав. У некоторых больных к артриту, возникшему вслед за инвазивной манипуляцией на суставе, приводят пропионбактерии (Propionbacterium acnes) — паразитирующие на коже малопатогенные микроорганизмы, которые слабо восприимчивы к воздействию дезинфицирующих средств и поэтому могут сохраняться в секрете сальных желез после обработки операционного поля. Необычная инфекция зачастую обнаруживается в пораженном суставе на фоне агранулоцитоза. У больных, страдающих врожденной гипогаммаглобулинемией, почти половина всех случаев артрита обусловлена микоплазмами. Полагают, что аналогичную этиологию чаще всего имеют случаи заболевания также при приобретенной (вторичной) гипогаммаглобулине-мии, обуловленной лимфопролиферативными заболеваниями.

Колонизация синовиальной оболочки микроорганизмами и их последующее быстрое размножение вызывают остро возникающее и бурно протекающее воспалительное поражение суставных тканей с преобладанием альтера-тивно-экссудативного компонента. В полости сустава происходит накопление гнойного выпота, который ввиду значительного содержания в нем бактериальных энзимов и лизосомальных ферментов нейтрофильных лейкоцитов обладает выраженными протеолитическими и хондролитическими свойствами. В результате уже через несколько недель после начала заболевания происходит деструкция всех составляющих сустав структур: лизис синовиальной оболочки, разрушение костно-хрящевой ткани с образованием очагов остеомиелта и некроза в эпифизах, повреждение сухожильно-связочного аппарата.

Однако при ослабленной резистентности организма, и особенно инфицировании сустава условно- или малопатогенными микроорганизмами (йерсиниями,кингеллами, пептострептококками, пропионбактериями), артрит может принимать затяжное и даже хроническое течение с преимущественно пролиферативным характером воспалительной реакции в синовиальной оболочке медленным развитием деструктивных изменений.

Задать вопрос ревматологу

Записаться к врачу Вы сможете по тел: (044) 238-20-20 (многоканальный)

ПРАЙС