Реактивные артриты, связанные с острой кишечной и урогенитал

Клиническая картина реактивных артритов, развившихся после острого энтероколита или хламидийной инфекции мочеполового тракта, характеризуется некоторыми общими особенностями. В частности, наблюдается склонность к вовлечению в патологический процесс суставов, поражение которых считается нехарактерным для острой ревматической лихорадки: грудино-ключичных, ключично-акромиальных, реберно-грудинных, ви-сочно-нижнечелюстных. Иногда наряду с артритом отмечаются выраженные боль в позвоночнике, главным образом в поясничном его отделе.

Могут возникать талалгия и ахиллодония, обусловленные соответственно подпяточным бурситом и ахиллотендинитом. Артрит отличается упорным, затяжным течением, нередко носит волнообразный и экспансивный характер: периодически происходит усиление воспалительного процесса, во время которого вовлекаются новые суставы без существенного ослабления признаков воспаления в ранее пораженных суставах. Быстро развивается атрофия мышц, прилегающих к пораженным суставам. Типично медленное обратное развитие артрита. В течение нескольких недель или даже месяцев сохраняются артралгия и тугоподвиж-ность в суставах после стихания в них острых воспалительных изменений. Чаще всего длительность артрита составляет 4—5 месяцев, иногда дольше, но, как правило, не более года. Обычно артрит заканчивается полным выздоровлением без остаточных изменений в суставах. Вместе с тем могут наблюдаться рецидивы реактивного артрита, а в ряде случаев он принимает хроническое течение. У отдельных больных при тяжелом и длительном течении заболевания наблюдается генерализация суставного синдрома и появление костных эрозий суставных поверхностей. Кроме того, возрастает частота вовлечения в патологический процесс грудино-ключичных, ключично-акромиальных и реберно-гру-Динных суставов. Полагают, что торпидное течение артрита может быть связано с персистированием триггерных агентов (хламидий, йерсиний, сальмонелл, Кампилобактерий) и (или) формированием очагов хронического воспаления в Месте первичной инфекции (уретропростатит, проставезикулит), а также с другими очагами хронической инфекции (тонзиллит, периодонтит, синусит).

Однако у некоторых больных характер и течение суставного синдрома могут напоминать ревматический артрит: «летучие» поражения отдельных суставов и быстрое (в течение 1—2 недель) обратное развитие воспалительных изменений суставов после назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. По меньшей мере у трети больных развивается комплекс внесуставньц, проявлений в форме болезни Рейтера, острую форму которой в настоящер время рассматривают как вариант реактивных артритов, обусловленных ост рой кишечной или урогенитальной инфекцией. К обязательным проявлениям болезни Рейтера относятся артрит, конъюнктивит и уретрит, а к дополнительным — цирцинарный (кольцевидный) баланопостит (у женщин — вульвоваги-нит, цервицит), безболезненный афтозный стоматит, кератодермия подощв и псориазоподобные изменения кожи. Выявление симптомов болезни Рейтера служит веским основание в пользу связи артрита с кишечной инфекцией или венерическим уретритом (цервицитом), чаще всего хламидийной этиологии При наличии у больных антигена HLA-B27 риск возникновения болезни Рейтера в 25 раз выше, чем в популяции. Чаще всего болезнь Рейтера начинается с появления конъюнктивита и(или) уретрита, однако заболевание может начинаться с артрита, а другие компоненты триады возникают позже. Развитие всех симптомов триады завершается, как правило, в течение 1—10 дней, но у некоторых больных интервал между возникновение отдельных симптомов достигает 3—5 недель. У части больных конъюнктивит или уретрит отсутствуют. При таких неполных формах заболевания говорят о синдроме Рейтера. Однако и при синдроме Рейтера могут наблюдаться такие дополнительные признаки, как цирцинарный баланопостит, безболезненный афтозный стоматит и(или) кератодермия подошв.

Острый конъюнктивит бывает, как правило, двусторонним, причем конъюнктива обоих глаз обычно поражается одновременно. Лишь в единичных случаях возникает односторонний конъюнктивит или последовательное вовлечение конъюнктивы вначале одного, а затем другого глаза. Катаральный и гнойный характер конъюнктивита наблюдается одинаково часто. Изредка воспалительное поражение конъюнктивы сопровождается геморрагическими изменениями ее слизистой оболочки или появлением признаков поверхностного кератита. У большинства больных продолжительность конъюнктивита колеблется от нескольких дней до двух недель, однако в ряде случаев отмечается длительное, до 2 месяцев, или рецидивирующее его течение.

Уретрит характеризуется главным образом резями и жжением в уретре при мочеиспускании и лейкоцитурией разной степени выраженности. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из уретры наблюдается относительно редко. В половине случаев дизурические расстройства сочетаются с учащенным мочеиспусканием малыми порциями, то есть признаками цистита. У некоторых больных может быть только учащенное мочеиспускание, а дизурия отсутствует. Единственным симптомом уретрита в ряде случаев бывает лейко-цитурия, которая может носить эпизодический характер, а иногда — умеренно выраженная эритроцитурия, что связывают с развитием геморрагического цистита. Как правило, лейкоцитурия длится дольше дизурических расстройств, которые обычно исчезают в течение 1—2 недель. В единичных случаях признаки уретрита сохраняются до 1,5 месяца или рецидивируют, в тоМ числе одновременно с конъюнктивитом.

Из дополнительных признаков болезни Рейтера чаще всего встречается цирцинарный баланопостит, который, как правило, сочетается с манифестм уретритом и в большинстве случаев возникает одновременно с ним. Вос-1 лительные высыпания кольцевидной формы локализуются на головке поло-1 о члена и крайней плоти. Они не сопровождаются болезненными ошуще-В ями и поэтому должны активно выявляться врачом путем целенаправленно-осмотра не только при первичном обследовании, но и на более поздних стаях заболевания.

Афтозный стоматит при болезни Рейтера характеризуется болезненными поверхностными эрозиями на слизистой оболочке полости которые обычно появляются на фоне развернутой клинической картины заболевания. Для его выявления требуется систематический осмотр слизисой оболочки полости рта. При развитии кератодермии на подошвах вначале появляются крупные макулы, которые увеличиваются в размерах и имеют тенденцию к слиянию, а в центре их формируются участки гиперкератоза. Постепенно гиперкератоз распространяется по всей подошве, причем процесс протекает безболезненно и заканчивается отслоением утолщенной кожи. Псориазоподобные изменения кожи считаются характерными для болезни Рейтера хламидийной этиологии.

В дебюте болезни Рейтера, связанной в основном с кишечной инфекцией, часто наблюдается фебрильная лихорадка, иногда гектического («септического») типа, которая не устраняется жаропонижающими препаратами и может сохраняться в течение недели и дольше. У 1/5—1/3 больных, преимущественно при выраженной активности воспалительного процесса, отмечаются признаки поражения миокарда, которые выявляются при инструментальном исследовании. На электрокардиограмме регистрируются неспецифические изменения в виде уплощения или инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST, а на фонокардиограмме — ослабление I тона и систолический шум «мышечного» происхождения над верхушкой сердца.

При наличии у больных антигена HLA-B27 наблюдается склонность к возникновению патологических изменений, характерных для заболеваний, входящих в круг серонегативных спондилоартропатий, в частности, сакроилеита, иридоциклита, изъязвлений слизистой оболочки кишечника (эрозивно-язвенный проктосигмоидит). Сакроилеит в большинстве случаев носит односторонний характер, обычно не сопровождается субъективной симптоматикой, а выявляется при рентгенологическом исследовании. Возможно также развитие спондилоартрита.

Иридоциклит чаще всего также бывает односторонним и обычно развивается позже других проявлений заболевания. Лечение нестеро-идными противовоспалительными препаратами и антибиотиками в адекватных дозах не предотвращает его развития. Могут наблюдаться рецидивы иридоциклита, не связанные с рецидивами артрита и другими проявлениями болезни Рейтера. Эрозивно-язвенный проктосигмоидит обычно умеренно выражен и исчезает без лечения по мере стихания воспалительных изменений в суставах. Указанные признаки наиболее выражены в тех случаях, когда болезнь Рейтера принимает хроническое течение. Это дало основание включить хроническую форму болезни Рейтера в группу серонегативных спондилоартропатий. Описана даже трансформация хронической болезни Рейтера в типичный аНкилозирующий спондилоартрит или псориатический артрит.

Диагностика реактивных артритов, обусловленных кишечной и урогени-тальной инфекцией, часто вызывает серьезные затруднения. Во-первых, труд но установить анамнестическую связь заболевания с перенесенной кишечной и урогенитальной инфекцией, поскольку у четверти больных энтероколит ц хламидийный уретрит (цервицит) протекают маломанифестно или субклини-чески. Кроме того, промежуток времени между началом кишечной инфекции особенно шигеллезной этиологии, и временем развития реактивного артрита может составлять 5—6 недель. В отдельных случаях диарея возникает одновременно с артритом или через 2—3 дня после его появления, что также затрудНя. ет установление причинно-следственных связей. При йерсиниозе возможно сочетание предшествовавших реактивному артриту диареи и катара верхних дыхательных путей. Более того, у некоторых больных йерсиниозная инфекция проявляется респираторной симптоматикой или только лихорадкой и признаками общей интоксикации, а диарея при этом отсутствует. Воспалительное поражение мочеполового тракта может быть проявлением болезни Рейтера, связанной с кишечной инфекцией. У значительной части больных острой формой болезни Рейтера симптомы конъюнктивита и дизурические расстройства непродолжительны и могут исчезать до развития артрита. Больные часто не связывают развитие артрита с предшествовавшими острым конъюнктивитом и дизурическими расстройствами. В единичных случаях конъюнктивит и уретрит возникают на более поздних стадиях болезни Рейтера, после появление артрита, что также затрудняет своевременную диагностику.

Болезнь Рейтера изредка возникает у детей, и у некоторых из них не всегда удается установить связь с кишечной инфекцией. Не исключают, что в таких случаях причиной заболевания может быть хламидийная инфекция. В пользу этого свидетельствует обнаружение хламидий в мочеполовом тракте у 7—10% детей, родители которых страдают урогенитальным хламидиозом. Полагают, что заражение детей хламидиями может происходить не только во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери, но и в бытовых условиях, особенно у девочек. Возможна также связь реактивного артрита и болезни Рейтера у детей с кампилобактериозной кишечной инфекцией. Campylobacter jejuni вызывает острую кишечную инфекцию преимущественно у детей, и во время эпидемических вспышек такого энтероколита частота возникновения реактивного артрита может достигать 20%, причем поражение суставов может принимать затяжное или даже хроническое течение.

К условиям, позволяющим считать тот или иной микроорганизм пусковым фактором реактивного артрита, относят выделение возбудителя из очага первичной инфекции в сочетании с обнаружением повышенного титра специфических антител к нему. Для выявления возможной роли кишечной инфекции и урогенитального хламидиоза в развитии реактивных артритов и болезни Рейтера в клинической практике рекомендуют применять следующие лабораторные методы исследования:

Кишечные патогены:

• посев кала (методические особенности выделения йерсиний и кампи- лобактерий описаны в гл. 4);
• определение методом иммуноферментного анализа (ELISA) в сыворот ке крови специфических IgA-, IgG- и IgM-антител к йерсиниям (Y. ente- rocolitica 0:3 и 0:9, Y. pseudotuberculosis I и III), сальмонеллам (S. enteri- tidis, S. typhimurium) и кампилобактериям (С. jejuni);

Chlamydia trachomatis:

• идентификация внутриклеточных включений иммунофлюоресцентным методом с применением моноклональных антител против основного белка наружной мембраны, меченных флюоресцеином (мазок из уретры и цервикального канала получать тампоном);
• культивирование на клетках линии McCoy — через две недели в клетках появляются включения ретикулярных телец; для транспортировки исследуемого материала пригодны среды 199 или «Игла» либо солевые растворы с добавлением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, гентамицин), к которым резистентны хламидии; взятые пробы до заражения ими культуры клеток можно хранить при 4 °С не более суток, а при 70 °С — до 2 недель; исследование можно проводить только в лаборатории, имеющей соответствующие оборудование, оснащение и условия работы, так как высока опасность заражения персонала;
• определение методом микроиммунофлюоресценции в сыворотке крови IgA-, IgG- и IgM-антител к видоспецифическому антигену.

Особое внимание при подозрении на хламидийную инфекцию следует уделить таким анамнестическим сведениям, как раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, предшествовавший развитию реактивного артрита или болезни Рейтера половой контакт с новым партнером, перенесенные ранее болезнь Рейтера, гонорея и другие заболевания, передающиеся половым путем, сопутствующие хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта (см. табл. 9) и(или) конъюнктивы. Определенное значение для диагностики реактивного артрита, связанного с урогени-тальной инфекцией, имеет обследование полового партнера на наличие хламидии в урогенитальном тракте и специфических противохламидийных антител в сыворотке крови.

По меньшей мере у 30—50% больных реактивным артритом, в том числе анамнестически связанным с кишечной или урогенитальной инфекцией, все попытки выделить первичный инфекционный агент остаются безуспешными, а когда возбудитель выделить удается, это чаще всего оказываются йерсинии или хламидии. Как уже говорилось, кишечная инфекция и венерический уретрит (цервицит), предшествовавшие возникновению реактивного артрита, могут протекать маломанифестно, поэтому больные не обращаются за медицинской помощью и возбудитель остается нераспознанным. Считается, что к моменту развития реактивного артрита происходит элиминация возбудителя из организма, особенно при предшествовавшей антибактериальной терапии, и даже оставшиеся в вышележащих отделах кишечника после стихания инфекции патогены могут не выделяться с калом, потому что уничтожаются резидентной микрофлорой толстой кишки. О сложности данной проблемы свидетельствует также тот факт, что в процессе клинически манифестной йерсини-озной инфекции бактериологическое подтверждение диагноза возможно менее чем у четверти больных. Для выделения возбудителя непосредственно во время кишечной инфекции обычно требуется не менее трех бактериологических анализов кала. И даже обнаружение возбудителя кишечной инфекции не всегда подтверждает его этиологическую роль в развитии реактивного артрита, поскольку больной может быть всего лишь бактерионосителем данного микроорганизма, а истинным триггерным фактором служит урогенитальный хла-мидиоз, в том числе протекавший субклинически. Возможно выделение хлами-дий у больных реактивным артритом, возникшим в связи с клинически манифестной и бактериологически доказанной кишечной инфекцией.

Ввиду того что возбудитель реактивных артритов выделяется относительно редко, основную роль в верификации триггерного агента играет серологический метод. Так, при заболевании, развившемся после диареи, повышенный уровень антител к возбудителям кишечной инфекции обнаруживается примерно в 2/3 случаев. Однако серологические исследования проводятся для диагностики предшествовавших кишечных инфекций, вызванных йерси-ниями и кампилобактериями, а для выявления перенесенной шигеллезной инфекции эти методы малоэффективны. Даже во время текущей йерсиниозной инфекции нередко не выявляется возбудитель, не повышен титр специфических антител, и диагноз ставится на основании только клинико-эпидемиологи-ческих данных. Кишечные патогены, служащие триггерами реактивных артритов, могут давать довольно широкий спектр перекрестных серологических реакций не только между собой, но и с другими неродственными микроорганизмами. Поэтому обнаружение повышенного уровня специфических антител в сыворотке крови при отрицательных результатах бактериологического исследования следует интерпретировать с учетом клинических данных и эпидемиологического анамнеза: распространенность той или иной кишечной инфекции в популяции, наличие эпидемических вспышек и т.п. Диагностическое значение имеет не только повышение титра специфических антител, но и изменение его (нарастание или снижение) при исследовании парных сывороток в динамике.

Задать вопрос ревматологу

Записаться к врачу Вы сможете по тел: (044) 238-20-20 (многоканальный)

ПРАЙС